目的 總結踝關節(jié)骨折及脫位切開復位內固定方法和效果。方法 對采用手術治療76例踝關節(jié)骨折及脫位的臨床資料進行回顧性分析。結果 3例術后發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)加強抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。ELISA試劑盒
隨訪1～3 a，患者骨折愈合時間為12～18周。按BairdJackson踝關節(jié)功能評分標準：本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。結論 手法恢復踝關節(jié)力線，及時手術治療踝關節(jié)骨折及脫位可取得滿意的臨床療效。
【關鍵詞】 踝關節(jié)骨折;脫位;手術治療
踝關節(jié)骨折為關節(jié)內骨折，好發(fā)于青壯年。踝關節(jié)是下肢主要負重關節(jié)，功能恢復至關重要，治療上需達到解剖復位。因損傷機制較復雜，踝關節(jié)骨折及脫位不僅存在骨性結構紊亂，還有軟骨、韌帶及肌腱損傷，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的幾率明顯增加;同時因踝周軟組織薄弱, 常造成皮膚破潰、污染并形成開放性骨折，臨床治療困難[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手術治療踝關節(jié)骨折及脫位76例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男51例，女25例，年齡18～65歲，平均(36.4±13.5)歲。致傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷23例，重物壓傷5例，運運傷、機器損傷各4例。閉合性骨折45例，開放性骨折31例，均為新鮮骨折，伴或不伴脫位?；颊哧P節(jié)活動均受限。根據(jù)影像學表現(xiàn)，按照LaugeHansen分型[2]：旋后內收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋后外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合并脛腓下聯(lián)合分離12例。閉合性骨折患者傷后均予以簡單手法復位石膏托固定，1 h～6 d后進行手術，開放性骨折急診清創(chuàng)同時經(jīng)骨折復位內固定。
1.2 手術方法
入院后及時通過手法復位恢復患肢基本力線并加以維持。常規(guī)檢查了解患者的全身狀況，開放骨折行急診手術，閉合骨折視情況可應用甘露醇，外敷硫酸鎂，待3～6 d 腫脹消退后手術。對危及生命的合并癥予積極治療，待病情穩(wěn)定后手術。
76例均使用持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，上止血帶。開放骨折先清洗傷肢，*清創(chuàng)消毒。外踝骨折采用從外踝上方約3 cm處開始, 沿腓骨前緣向下, 至外踝下方0.5～1cm處彎向后方，至相當于外踝后緣止。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端間隙的積血及深筋膜碎片，把嵌入的軟組織提起，解剖復位后尖頭復位鉗暫時固定，4孔或6孔外踝解剖鋼板植于外踝后外方，鉆孔并擰入螺絲釘固定，修復腓骨肌腱鞘，縫合關閉傷口。內踝骨折根據(jù)骨折片的大小，選用1～2枚松質骨螺釘固定或張力帶克氏針固定，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂可不顯露也不必縫合。對于三踝骨折，首先解剖復位外踝骨折，臨時固定，再牽開腓骨下端，檢查后踝以及下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷后，將內踝復位及固定。對于累及關節(jié)面25%以上的后踝骨折，復位后由前向后，用1～2枚松質骨螺釘固定，確認外踝骨折是否解剖骨位。ELISA試劑盒
1.3 術后處理
術后補液及營養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素?；贾褂貌祭始芑蛘眍^抬高。術后患肢石膏托固定4～6周。 術后第2天開始行患肢肌肉收縮鍛煉，術后2～3周進行踝關節(jié)被動和主動相結合的適量背伸、屈曲及內、外旋功能鍛煉，雙拐保護下不負重行走練習，6周開始輕負重練習，12周棄拐*負重行走。10～12周取出脛腓下聯(lián)合踝釘，術后1～1.5 a取出內固定。
1.4 結果
本組76例術后3例發(fā)生傷口淺表感染 ，經(jīng)加強抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。隨訪1～3 a，76例骨折均臨床愈合，愈合時間為12～18周。術后無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等并發(fā)癥。臨床療效按照BairdJadcson踝關節(jié)評分評定，包括踝關節(jié)疼痛、關節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、踝關節(jié)活動范圍以及踝關節(jié)影像學檢查等[3]。本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。1例術后1.5 a出現(xiàn)久行疼痛不適，檢查見踝關節(jié)輕度腫脹，踝關節(jié)活動度為50°，考慮并發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎所致。
2 討論
踝關節(jié)是高度適配的鞍狀關節(jié)即屈戌關節(jié)，主要功能為負重行走，一旦骨折即為關節(jié)內骨折。踝關節(jié)骨折損傷機制復雜，多合并韌帶損傷，而踝穴的穩(wěn)定依靠其周圍的韌帶結構，故踝部骨折及韌帶損傷，破壞了距骨在踝穴內運動的穩(wěn)定性，后期導致嚴重的損傷性關節(jié)炎，步行疼痛，功能受到嚴重障礙。治療的原則是復位骨折，修復韌帶損傷，恢復距骨在踝穴內運動的正常解剖結構和穩(wěn)定性，特別是要復位距骨，恢復踝外側區(qū)的穩(wěn)定性和腓骨的長度，即使骨折復位和愈合良好，但韌帶損傷愈合后很難達到原有的張力水平，尤其是踝外區(qū)的不穩(wěn)定，疼痛和繼發(fā)性骨關節(jié)炎難以避免。而只有手術修復，才能保持更有張力狀態(tài)下愈合。
3.1 術前手法恢復踝關節(jié)力線
患者入院后須及時通過手法復位恢復患肢基本力線，并固定于良好襯墊的石膏托內，在切開復位之前小腿應抬高以減輕腫脹，理想的手術時間是在傷后6～8 h以內，亦即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前。
3.2 骨折復位及固定順序
踝關節(jié)是主要負重關節(jié)，其中外踝區(qū)的結構是踝關節(jié)穩(wěn)定的zui重要部分，因為內踝與脛骨連續(xù)一體無移動性。外踝的準確復位，可以使后踝骨折通過韌帶的牽拉得到復位，因為兩者由下脛腓后韌帶相連接，并且外踝位置淺表，復位與因定相對簡便。若先復位固定后踝，不僅位置深在、骨折脫位后解剖序列紊亂導致顯露相對困難，而外踝除下脛腓后韌帶附著外尚有多條韌帶連接，即使后踝解剖復位也不能使外踝達到因韌帶牽拉而自動復位的效果。因此，我們認為應首先復位并固定外踝，然后根據(jù)后踝骨折是否累及脛骨下端腓切跡，決定處理后踝與下脛腓關節(jié)的順序。在后踝骨折累及脛骨下端腓切跡時，先復位固定下脛腓關節(jié)勢必影響后踝骨折塊的解剖復位;所以必須首先復位固定后踝，而后再處理下脛腓關節(jié)。以上復位固定后距骨即自動復位，zui后處理內踝，即外踝下脛腓關節(jié)或后踝距骨內踝。術中要特別注意固定螺釘要植于“安全區(qū)”[4]，以避免影響術后踝關節(jié)功能。
3.3 外踝骨折的處理
的腓骨解剖復位至脛骨的腓骨切跡內可保證踝穴正常。腓骨短縮移位如果復位不良可導致踝穴增寬，距骨在踝穴內外翻傾斜，甚至輕度的復位不良和距骨外翻傾斜均可能導致創(chuàng)傷退行性關節(jié)炎。因此，外踝良好的復位和固定具有重要意義。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，伴內踝或三角韌帶斷裂的外踝骨折，雖未固定內踝，如外踝牢固固定，踝關節(jié)也能保持其穩(wěn)定性。隨著對距骨跟隨外踝發(fā)生移位認識的增加，對于三踝骨折，更應重視外踝骨折的解剖復位和固定。有研究表明旋前外旋外展型骨折，腓骨短縮2mm、外移5 mm或外旋5°，均可導致踝關節(jié)內接觸壓增加[5]。因此，對于遠側1/3以下的腓骨骨折應予以切開復位內固定。對于孤立外踝骨折，遠端骨片并無外旋，而腓骨近段對脛骨內旋，通過踝關節(jié)三維活動觀察，踝關節(jié)負荷機構未發(fā)生改變。
外踝解剖復位后，將鋼板植于外踝后外側，鋼板溝槽騎腓骨下端后外側嵴，遠端松質骨螺釘在外踝走向為前內側和后內側方向，增加螺釘長度，加大鋼板固定強度，可有效控制外踝的旋轉及縮短移位，避免釘尖破壞外踝關節(jié)面進入關節(jié)。解剖鋼板下端向外傾斜的設計保證了腓骨縱軸與外踝縱軸之間形成向外的15°角，克服了克氏針張力帶固定及重建鋼材折彎角度不當造成的外踝上移、踝穴增寬、距骨在踝穴內失穩(wěn)，有效預防創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生[6]。外踝解剖鋼板較加壓鋼板及重建板簿，且植于后外側，占空間小，傷口易于閉合，不易發(fā)生術后皮膚壞死及鋼板外露并發(fā)癥。由于腓骨血運豐富，骨折大多可順利愈合，且鋼板植于外踝后外側，前側緣骨膜得以保留，不破壞外踝血運，所有鋼板固定骨折均Ⅰ期愈合。
3.4 下脛腓聯(lián)合損傷的處理
在踝關節(jié)骨折脫位的治療中踝穴完整性和穩(wěn)定性的恢復至關重要，而下脛腓關節(jié)損傷的糾正程度直接反映踝穴的重建質量。有學者認為，采用拉力螺釘加壓固定下脛關節(jié)會影響術后踝關節(jié)的背伸運動[7]，我們主張應根據(jù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定程度、骨間膜損傷范圍、腓骨內固定的牢固程度來決定對下脛腓 聯(lián)合是否需行固定。術中經(jīng) “牽拉試驗”還有殘存的不穩(wěn)定，則用一個維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的螺釘在踝關節(jié)上方2 cm處固定，其方向應從后方向前方傾斜25°～30°。
3.5 內踝骨折及三角韌帶損傷的處理
內踝切口入路應防止損傷隱靜脈，內踝骨折可根據(jù)骨折片的大小而選用尖頭復位鉗或用克氏針作暫時固定，證實骨折對位后，再用松質骨螺釘固定。忌反復鉆孔或鉗夾，造成螺釘松動或內踝骨塊碎裂。脛骨關節(jié)面的嵌壓骨折復位后的松質骨缺損可行植骨。我們主張內踝采用2枚松質骨螺釘固定，1枚為拉力螺釘，增強解剖復位內踝斷端的接觸，1枚為全螺紋釘固定，增強把持力度，這樣可有效防止內踝旋轉。
三角韌帶對維持踝關節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。內踝解剖復位牢固固定后，距骨多可達滿意復位，外旋及外移被消除，同時因為三角韌帶解剖位置和結構決定其固定困難，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂我們主張可不顯露也不必縫合。但當內踝前丘骨折時，需固定骨折時，需固定骨折，修補韌帶，否則距骨有外側移位[8]。ELISA試劑盒
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